AI智慧审核平台

一、产品简介
　　AI智慧审核平台：针对医保基金安全运行研发的一体化审核平台，在提高医保审核效率的同时，推动了医保后台批量审核模式的探索进程，可以无缝对接和嵌入医保、医护的工作系统，具有事前引导医生、事中监控预警和事后责任追溯的功能，做到智能审核、疾病分组、医疗机构绩效评价和医保支付的一致性，实现全面、全程和实时监控与评价医疗服务行为。

（1）提高审核工作效率
-以大数据模型为基础，基于医保知识库、医学知识库的审核规则指标，通过设定的相应关注维度，对违规行为及不合理费用进行精准定位;
-实现医保的基金支付合理化、精细化管理;
-实现计算机对单次就诊结算的智能审核，提高审核效率，减少手工审核工作量。

（2）提升监控管理模式 

-基于定点医疗机构、医保医师和参保人实时诊疗业务数据（就医记录、就医明细以及其中三目录数据等），通过AI智慧审核平台对数据进行自动筛选和分析，发现疑点问题；
-针对疑点问题，通过数据规律，进一步核实处理，进而提升疑点问题的监控管理模式。

（3）增强骗保行为识别力度

-通过医保监控视频的实时可视化智能分析（目标属性分析、视频物证）、多模态生物特征（人脸、声纹等）认证技术，对参保患者进行精准识别，以此作为智能审核及监管的依据。

（4）提前遏制骗保行为

-人脸识别等技术将提前遏制非法使用他人医保卡、冒名顶替医师药师等违规行为
-通过视频结构化分析比如说行为分析（是否在刷卡、付费或接受治疗等等），提前预判、预防、遏制骗保行为，禁止进行医保范围内支付相关操作。
 

二、产品架构

三、产品功能

（1）智慧审核系统

    数据预处理：将非标准的数据转换为标准格式，并做查遗补缼
    自然语言处理：将术语标准化 
    合法性判定(规则引擎)
    合理性判定(统计偏离值、关联分析) 
    黑名单管理
    偏离指数管理
    图表展示处理结果
    审核结果管理：包括违规、可疑、提醒

（2）多模态反欺诈系统

    面部特征分析
    面部表情分析
    微表情异常对比
    眼神异常对比
    语音声纹异常
    情绪结果异常分析
    多模态情感计算：作出是否为欺诈客户的推断

（3）识别预警系统

    精准识别：参保患者在全市的就诊、费用、住院信息；
    事前提醒：智能审核提醒，药品余量提醒，医师接诊量提醒，患者违规提醒；
    事中拦截：在医疗费用结算时进行合规控制，从而达到制止行为的作用，进行事中控制；
    事后监管：对海量结算数据的审核工作通过人工智能实现数据合理性的分析和预警，提高医保基金结算审核的自动化、智能化